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Krankenversicherung 
Montag, 26.08.2019

Teures Hörgerät - Wenn der Ausschluss für Übermaßbehandlung in der PKV nicht greift

Der Fall:

Der privat krankenversicherte Kläger litt an einer beidseitigen mittel- bis hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit. Deswegen schaffte er sich ein hochwertiges Hörgerät zu einem Preis von rund 6.240 EUR an.

Der beklagte Krankenversicherer hielt diverse Ausstattungsmerkmale des Gerätes wie zum Beispiel "Raumklang", "Lärmmanagement" und "Frequenzkanäle" für überflüssig. Er erstattete dem Kläger deshalb nur einen Betrag in Höhe von 2.600 EUR. Dafür sei ein Hörgerät erhältlich, das die Schwerhörigkeit des Versicherten ausreichend ausgleichen könne.

Die Entscheidung:

Vor dem Amtsgericht Köln unterlag der Versicherer. Das Gericht vertrat die Ansicht, dass das von Kläger erworbene Hörgerät eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstelle, für welche der Versicherer einzustehen habe. Denn das medizinisch notwendige Maß werde durch das Hörgerät nicht überschritten. Der Versicherer könne sich also nicht auf einen Leistungsausschluss für eine Übermaßbehandlung in seinen AVB berufen.

Das Gericht hebt hervor, dass es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs Sache des Versicherers ist darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls das medizinisch notwendige Maß erfüllt und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich ist. Dies muss an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers gemessen werden.

Diesen Beweis habe der Versicherer nicht erbracht. Und nach den Ausführungen eines vom Gericht befragten Sachverständigen waren die Ausstattungsmerkmale des vom Kläger erworbenen Hörgerätes im Hinblick auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich notwendig.

Das Gericht stellt entscheidend darauf ab, dass zum Versorgungsziel im Rahmen einer Hörgeräteversorgung nicht nur die Verbesserung für das Sprachverstehen gehört. Vielmehr ist die Funktionsstörung des Gehörs möglichst umfangreich auszugleichen, sodass ein besseres Sprachverstehen auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erzielt werden kann und Auswirkungen im gesamten täglichen Leben und damit bei der Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen beseitigt oder gemildert werden.

Dieses Ziel war im vorliegenden Fall mit einem Gerät, das der Beklagte vorgeschlagen hatte, nicht zu erreichen. Somit musste er dem Kläger den Differenzbetrag nachzahlen.

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